Использование Нитратов При Стенокардии

Лупанов В. П.
Институт клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова РКНПК Минздрава РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, Москва


Подробности www.corp-enliven.narod.ru

Нитраты занимают основное пространство в лечении больных стенокардией. В шестидесятые годы значительно расширился их арсенал за счёт новых соединений и лекарственных форм, уточнены показания и расширился спектр их использования, разработаны объективные методы оценивания их эффективности, найдены способы преодоления толерантности к нитратам.
Нитраты точнее называть нитровазодилататорами. Это препараты, конечным продуктом превращения которых в организме является оксид азота (NO), по современным представлениям, являющийся эндотелиальным релаксирующим фактором. Этот показатель стимулирует гуанилатциклазу, которая увеличивает продукцию циклического гуанозинмонофосфата внутри клетки, обладающего выраженным вазодилатирующим действием.

Типология

Согласно современной типологии нитровазодилататоров к ним относят органические нитраты (которые обычно и называют нитратами) – нитроглицерин, изосорбид динитрат (ИДН) и изосорбид-5-мононитрат (ИМН), а также молсидомин и ряд других препаратов (табл. 1) [1, 2].

Механизмы шаги нитратов

Антиангинальное (АА) действие нитратов объясняется в первую очередь их способностью расширять венозные сосуды и депонировать кровь в них. Вазодилатирующие эффекты нитратов объясняются расслаблением гладкой мускулатуры сосудистой стенки под влиянием оксида азота, высвобождающегося из этих соединений. Следствием этого являются уменьшение притока крови к сердцу, уменьшение конечного диастолического давления в левом желудочке и снижение потребности миокарда в кислороде. Некоторую роль в АА эффекте (особенно при вазоспастической стенокардии) играет прямое дилатирующее действие нитратов на коронарные артерии [3, 4]. Нитраты расширяют как пораженные атеросклерозом коронарные сосуды, так и интактные, при этом отсутствует синдром коронарного обкрадывания. Нитраты расширяют коронарные коллатеральные сосуды и увеличивают коронарный кровоток. Они могут увеличивать просвет коронарных артерий в пространстве атеросклеротического сужения. Предполагают, что нитраты расширяют просвет субэпикардиальных артерий в основном в пространстве эксцентрических стенозов, где частично сохранена гладкая мускулатура, но не оказывают существенного влияния на стенозы, обусловленные концентрически расположенными атеросклеротическими бляшками [5, 6].

Наряду с вазодилатацией нитраты обладают антитромбоцитарной и антитромботической активностью, проявляющейся в снижении агрегации тромбоцитов, их адгезии и дисперсии образующихся скоплений тромбоцитов 7, а также улучшают реологические свойства крови. Результатом такого комплексного шаги нитратов является увеличение порога возникновения ишемии миокарда. У больных стабильной стенокардией это проявляется в первую очередь увеличением переносимости физической нагрузки. Поэтому указанное действие нитратов у больного стенокардией можно объективизировать в первую очередь с помощью проб с дозированной физической нагрузкой [8, 9, 10].

По выраженности АА эффекта нитраты в среднем не уступают или даже превосходят АА препараты других групп. Собственно АА эффект нитратов превосходит таковой у b-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов.

Для нитратов характерна значительная индивидуальная вариабельность эффекта. Это выражается в значительном колебании величин их эффективных доз, а также в значительном разбросе продолжительности шаги препарата. Так, величина эффективной разовой дозы ИДН колеблется у разных больных от 5 до 100 мг. Продолжительность действия стандартной дозы таблеток ИДН 10 мг у разных больных составляет от 1 до 8 ч (в среднем 4 ч) [11, 12]. Всё это требует от практического врача объективизации эффекта препарата и индивидуального подхода при лечении любыми препаратами из группы нитратов.

Лекарственные формы

Существует большое количество различных препаратов и лекарственных форм нитратов. Условно их можно разделить на препараты короткой продолжительности действия (до 1 ч), умеренно пролонгированного шаги (от 1 до 6 ч) и значительно пролонгированного шаги (от 6 до 24 ч). К лекарственным формам нитратов относятся: оральные, которые проникают в кровоток через слизистую оболочку (таблетки, пластинки, аэрозоли); пероральные (таблетки, капсулы, принимаемые внутрь); трансдермальные (ТД) (мази, пластыри, диски); инъекционные.

В табл. 2 представлены некоторые формы нитратов, их дозы и способы применения.

Основным средством для купирования приступа стенокардии остается нитроглицерин в таблетках для сублингвального использования. Эффект обычно наступает быстро, через 1–3 мин, продолжительность действия до 30 мин. Если одна таблетка нитроглицерина приступ не купировала, то можно повторить метод приблизительно с 5-минутными интервалами. Не необходимо в течение 15 мин принимать нитроглицерин в общей дозе 1, 2 мг. Если в течение 15 мин после повторных приемов нитроглицерина приступ не снимается или нарастает, то имеется совместная вероятность развития некроза миокарда и требуется срочная госпитализация больного.

Для купирования приступов стенокардии применяют и аэрозольную форму нитроглицерина. Аэрозоль выпускается в баллончике, содержащем 0, 2–0, 4 мг препарата в одной дозе для ингаляции (всего во флаконе 200 доз).

Буккальные (щечные) формы нитроглицерина способны купировать приступ стенокардии и одновременно обеспечить пролонгирование эффекта нитроглицерина в течение 3–5 ч. С профилактической целью можно наклеивать пластинку за 1–1, 5 мин до начала физической нагрузки, вызывающей приступ стенокардии.

Для создания промежутка в действии лекарства при использовании накожных лекарственных форм нитратов, которые обеспечивают равномерное высвобождение нитроглицерина и диффузия его через кожу в системный кровоток, минуя печень, их рекомендуют наклеивать на кожу не гораздо больше на 12-14 ч и удалять с кожи на ночь.

У больных ИБС улучшение систолической функции под влиянием ИДН обусловлено антиишемическим эффектом, бла годаря снижению спроса миокарда в кислороде, уменьшению преднагрузки и улучшению перфузии субэндокардиальных отделов миокарда. Нежелательным свойством ИДН является низкая и непостоянная биодоступность (при приеме внутрь – 20–25%). Для ТД использования ИДН выпускается в виде аэрозольного баллончика, при нажатии на клапан которого на кожу распыляется 30 мг препарата. В первые 3 дня терапии накожный аэрозоль ИДН наносят по одной дозе 1–2 раза в сутки, в последующем – по две дозы препарата 2 раза в сутки. Препарат легко проникает через кожу и всасывается в системный кровоток, продолжительность шаги достигает 18–24 ч; причём в первые 9 ч после нанесения аэрозоля в системный кровоток поступает около 50% препарата. Однако такая ТД форма препарата из-за высокого развития толерантности применяется лишь у больных ИБС с нестабильной стенокардией на протяжении первых нескольких дней заболевания.

Буккальная форма ИДН в дозах 20 и 40 мг представляет собой тонкие сополимерные биорастроримые пластинки. После аппликации пластинок на слизистую десны в дозе 20 мг профилактический эффект по предупреждению приступов стенокардии продолжается до 5 ч, а пластинок в дозе 40 мг – в течение 8–10 ч. Больным с типичными приступами стенокардии назначается буккальная форма ИДН, если они хорошо переносят обычные таблетки ИДН.

К обычным таблетированным формам препарата ИДН для метода внутрь относится изосорбид динитрат по 10 мг. В настоящее время чаще применяют ИДН пролонгированного шаги – изосорбид динитрат-ретард по 20, 40, 60, 80 и 120 мг.

Вместо ИДН в последние годы более широко используют различные лекарственные формы изосорбид-5-мононитрата (ИМН), так как его АА эффект более продолжителен, чем эффект ИДН, однако этот эффект примерно вдвое слабее. Поэтому для получения достаточного АА эффекта требуется более высокие дозы ИМН, но применять препарат можно реже. В дифференциация от ИДН ИМН в обычных таблетках по 10, 20 и 50 мг можно назначать 1 или 2 раза в сутки с интервалом между первой и второй дозами не более 7–8 ч.

Ретардные таблетки ИМН необходимо принимать 1 раз в день в дозах от 40 до 240 мг. Минимальная эффективная доза ретардных таблеток ИМН составляет 50 мг. Таким образом, для того чтобы избежать развития феномена толерантности к нитратам при длительной терапии, следует использовать довольно высокие дозы ИМН в ретардных формах.

Молсидомин отличается по химической структуре от нитратов, однако очень близок к ним по механизму шаги (вазодилатирующий эффект связан в конечном итоге с образованием оксида азота II, который и в норме образуется в стенке сосудов и называется эндотелиальным релаксирующим показателем). Препарат уменьшает напряжение стенки сосудов, улучшает коллатеральное кровообращение в миокарде и обладает антиагрегационными свойствами. Сопоставимыми дозами ИДН и молcидомина являются 10 и 2 мг. Эффект молсидомина проявляется через 15–20 мин, продолжительность действия составляет от 1 до 6 ч (в среднем 4 ч). Молсидомин-ретард 8 мг принимают 1–2 раза в сутки, так как действие препарата длится более 12 ч.

Методы анализа эффективности

К объективным методам оценивания эффективности лечения нитратами больных стенокардией относятся: фармакодинамические изучения с тредмилом, парные велоэргометрии, повторные холтеровские мониторирования ЭКГ, радиоизотопные методы изучения перфузии миокарда, стресс-эхокардиография.

Препарат можно считать эффективным только в данном случае, если количество приступов стенокардии уменьшилось весьма существенно (не менее чем в 2 раза). Следует помнить, однако, что сравнение количества приступов стенокардии до лечения и на фоне лечения информативно лишь в том случае, если больной поддерживает более или менее одинаковый уровень физической активности. В противном случае возможны как недооценка, так и переоценка действия препарата. Можно рекомендовать больному выполнять какие-либо стандартные физические нагрузки (например, подъём по лестнице на определенный этаж или ходьба по коридору в обычном темпе) и по динамике переносимости физической нагрузки оценить действие лекарства. Во время длительного испытания бывает трудно определить, остается ли уровень активности больного постоянным. Больной, получая лекарство, может выполнять большую физическую нагрузку из-за повысившейся устойчивости к ней, но не фиксировать это. Кроме того, начало возникновения боли при различных видах физической активности и её интенсивность не адекватны потраченному усилию: при одном виде физической нагрузки боль может возникать раньше и быть интенсивнее, чем при другом. Применение лекарства и плацебо показало, что частоту приступов стенокардии может уменьшать подсознательное квоту физической активности. Более того, при длительных исследованиях больной не всегда непрерывно и точно соблюдает предписания, осуществляет регулярную отчётность о своей деятельности, фиксирует частоту возникновения боли, количество таблеток нитроглицерина, которые требовались для облегчения боли и т. д. Ситуация усложняется продолжающимся развитием атеросклероза, зависит от степени внимания врача к больному, сезонных вариаций деятельности пациента, влияния климатических показатели и приходящих эмоциональных воздействий. По какой-либо из этих разнообразных причин бывает трудно объективно определить влияние долгодействующих нитратов на повседневную жизнь больных. Часто эффект препарата оценивают путём сравнения результатов двух проб с нагрузкой – контрольной и после метода препарата [12, 13, 14]. Сравнение этих проб возможно только в любом случае, если показатели их прекращения являются идентичными (та же степень депрессии сегмента ST и та же интенсивность болевого синдрома). Лечение препаратом у конкретного больного может считаться эффективным, если после его метода продолжительность нагрузочной пробы увеличилась не менее чем на 2 мин (120 с) по сравнению с исходной. При этом продолжительность контрольной нагрузки должна составлять от 3 до 7 мин. Основные авторы оценивают также менее значимый показатель – продолжительность повторной пробы до появления болей слабой интенсивности.

Для значительного большинства больных стенокардией медикаментозное лечение считается эффективным, если прекращается стенокардия, либо она существенно не влияет на их жизненный статус и они способны выполнить полностью нагрузку, эквивалентную 2-й стадии тредмил-теста по протоколу Брюса без появления стенокардии и депрессии сегмента ST 13. Если при адекватном медикаментозном лечении у больных ухудшается клиническое состояние (учащаются приступы стенокардии), либо ухудшаются функциональные факторы по данным неинвазивных тестов, то они являются кандидатами для коронарографии с целью оценки возможности хирургического лечения ИБС [15, 16] .

Под толерантностью к препаратам понимают гипореактивность, связанную с предшествующим приемом лекарства, т. ё. привыкание организма больного к методу лекарства; а под тахифилаксией – толерантность, развившуюся быстро после метода больным нескольких доз лекарства [17, 18, 19, 20, 21].

Прерывистый метод назначения нитратов в определенной степени предотвращает развитие толерантности (привыкания) к этим препаратам. Он заключается в том, что в течение суток создаются периоды, свободные от шаги нитрата. Так, например, таблетированные формы нитратов назначают не 3–4, а 1–2 раза в день. В тех случаях, когда суточная доза ИДН составляет 120 мг и более, лучше использовать ретардные капсулы ИДН, содержащие 120 мг активного вещества. В клинической практике получил распространение так называемый спорадический метод назначения нитратов, когда их рекомендуют применять лишь перёд ситуациями, которые могут вызывать появление приступа стенокардии. Основным недостатком прерывистого метода назначения нитратов является возможность появления синдрома отмены. Так, оказалось, что возможно развитие приступов стенокардии в ночные часы вскоре после снятия с кожи наклеек ТД нитроглицерина. Описано снижение переносимости физической нагрузки и уменьшение порога возникновения ишемии миокарда в утренние часы после снятия в вечернее время ТД нитроглицерина (так называемый феномен нулевого часа). Возможно и возникновение приступов стенокардии, усугубление ишемии миокарда (в том числе и бессимптомной) в промежутках между методом очередных доз препарата. Возникновение синдрома отмены нитратов в значительной степени зависит от того, как и в какой лекарственной форме назначается препарат. Синдром отмены возникает при быстром выведении лекарства из организма, поэтому те способы назначения нитратов, при применении которых может возникать быстрый спад их концентрации в крови, создают предпосылки для его появления. Такое возможно, например, при использовании лекарственных форм нитроглицерина для метода внутрь, таблеток ИДН обычной продолжительности шаги. Таблетки ИДН пролонгированного шаги, напротив, редко вызывают синдром отмены, поскольку уровень концентрации препарата в крови после их назначения спадает плавно. Доказано также, что у больных с относительно нетяжелым течением ИБС синдром отмены, как правило, не имеет клинической значимости. Напротив, у больных с более тяжелым и, особенно, у больных с нестабильным течением стенокардии последствия синдрома отмены могут быть весьма серьезными. Следует учитывать, что с синдромом отмены нитратов могут сталкиваться врачи блоков интенсивной терапии в тех случаях, когда прекращается внутривенное введение этих препаратов. В этих случаях последствия отмены нитратов могут быть особенно тяжелыми. Поэтому отмену препарата у таких больных следует проводить только постепенно.

Учитывая, с одной стороны, высокую эффективность нитратов как АА препаратов, а с иной стороны, их потенциальные побочные и нежелательный эффекты – в первую очередь развитие привыкания и появление синдрома отмены – следует стараться назначать нитраты тогда, когда это рекомендуется больному. Это не всегда совпадает с активностью работающих больных, поэтому они стараются подсознательно неправильно принимать таблетки регулярно.

Назначение нитратов в зависимости от функционального класса стенокардии

У большинства больных стабильной стенокардией напряжения приступы стенокардии возникают чаще всего предсказуемо, в определенное время суток, при определенных физических или иных нагрузках. Поэтому больным стабильной стенокардией I-II функционально класса (ФК) целесообразно назначать нитраты прерывисто, перёд ситуациями, способными вызвать появление приступа стенокардии. Таким больным показаны лишь лекарственные формы короткого и умеренно пролонгированного действия – в первую очередь обычные таблетки ИДН, продолжительность шаги которого колеблется от 2 до 5 ч, в среднем 3, 5 ч. Ошибочным является назначение таким больным лекарственных форм нитратов значительной продолжительности шаги. Следует также учитывать, что АА и антиишемический эффект таблетированных форм нитратов наиболее выражен в первые часы после метода препаратов внутрь и заметно ослабевает к концу междозового интервала. Поэтому больной ИБС со стабильной стенокардией напряжения должен прогнозировать свою физическую активность на первую половину междозового интервала, когда клинический эффект нитратов наибольший. Больным с более тяжелым течением стенокардии (III-IV ФК) нитраты следует назначать более регулярно; у таких больных надо стремиться поддерживать эффект в течение дня. Для этого назначают либо нитраты обычной продолжительности шаги (ИДН) 3–4 раза в день, либо, что намного удобнее, нитраты значительной продолжительности шаги изосорбид-динитрат-ретард 1–2 раза в день. При стенокардии IV ФК (когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время) нитраты следует назначать таким образом, чтобы обеспечить эффект в течение всех суток. Для этого наиболее удобны лекарственные формы значительной продолжительности шаги (ИДН 40, 60 мг), которые назначают 2–3 раза в сутки. Следует отметить, что у больных с тяжелым течением стенокардии, как правило, существует целесообразность в комбинированной терапии АА препаратами, поэтому в тех случаях, когда одновременно с нитратами назначаются АА препараты других групп, в приеме нитратов можно делать перерывы, способные уменьшить риск развития привыкания к ним.

Комбинация нитратов и других лекарственных средств

Учитывая, что эффективность комбинации АА препаратов примерно одинакова, при индивидуальном подборе такого лечения рекомендуется принимать во внимание переносимость и приемлемость для больного того или иного сочетания препаратов. Например, установлен синергизм АА эффектов нитратов и антагонистов кальция – верапамила и дилтиазема. У больных ИБС со стенокардией напряжения III-IV ФК, особенно у перенесших инфаркт миокарда, нитраты целесообразно комбинировать с b-адреноблокаторами, которые обладают кардиопротективным действием и также усиливают АА эффект нитратов, поскольку снижают степень увеличения ЧСС во время физической нагрузки.

В последнее время показано, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) могут усиливать действие нитратов. Каптоприл, периндоприл, рамиприл, эналаприл способны потенцировать действие нитратов примерно в одинаковой степени. Коммуникацию между нитратами и иАПФ проявляется прежде всего в усилении гемодинамического эффекта нитратов, в первую очередь – их вазодилатирующего действия. Это действие врач может оценить по степени снижения систолического АД. Вследствие потенцирующего эффекта, результирующее действие при совместном назначении нитратов и иАПФ может оказаться больше суммы шаги каждого из этих препаратов в отдельности.

Побочные эффекты

Помимо появления толерантности, к побочным эффектам при приеме нитратов относятся: головная боль, головокружение, гиперемия лица, тахикардия (происходит при уменьшении дозы или одновременном назначении b-адреноблокаторов или верапамила). У некоторых больных развиваются гипотензия, предобморочное состояние или обморок. Редко сублингвальный прием нитроглицерина может вызвать брадикардию и гипотензию. Одновременное использование гипотензивных средств, других вазодилататоров, антагонистов кальция, трициклических антидепрессантов, прокаинамида 22 может усилить гипотензивное действие нитроглицерина.

Противопоказания

Нитроглицерин и нитраты имеют относительное противопоказание при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии из-за того, что у таких больных препараты могут увеличить обструкцию выносящего тракта левого желудочка и усилить митральную регургитацию, что может вызвать предобморочное состояние или обморок. У больных с тяжелым аортальным клапанным стенозом нитроглицерин должен быть исключен из-за риска возникновения обморока.

Влияние нитратов на прогноз больных ИБС

Влияние нитратов на прогноз больных ИБС (с целью предупреждения приступов стенокардии и безболевых эпизодов ишемии миокарда) не проводилось 23. Возможно это связано с трудностями длительного непрерывного их метода из-за развития толерантности и синдрома отмены. В недавно опубликованной работе Y. Nakamura и соавт. [24, 25], приводятся данные по прогнозу выживаемости больных в двух проспективных многоцентровых исследованиях Multicenter Study of Myocardial Ischemia и Multicenter Diltiazem Post Infarction Trial, включавших 1042 и 1779 больных с хронической ИБС после перенесенного инфаркта миокарда, получавших и неполучавших в дальнейшем нитраты. Используя регрессионную модель пропорционального риска Кокса, было показано, что риск сердечной смерти, независимо от других показатели риска, при применении нитратов в хронической стадии заболевания (в среднем в течение 26 мес), был достоверно выше.

У больных стенокардией после перенесенного инфаркта миокарда нитраты чаще всего применяют в сочетании с иАПФ, предупреждающими развитие толерантности.

Заключение

Нитраты являются эндотелий-независимыми вазодилататорами, которые оказывают благоприятное влияние как на снижение спросе миокарда в кислороде, так и на улучшение перфузии миокарда. Снижение нужды миокарда в кислороде и его потребления происходит в связи со снижением объема левого желудочка и артериального давления, преимущественно вследствие снижения преднагрузки. Нитраты расширяют широкие эпикардиальные коронарные артерии и коллатеральные сосуды, пораженные и непораженные атеросклерозом, усраняют вазоспазм при вазоспастической стенокардии. У больных стабильной стенокардией нитраты улучшают толерантность к физической нагрузке, уменьшают время работы до появления стенокардии, снижают величину депрессии сегмента ST при различных нагрузочных тестах.

Оценивание эффективности лечения стенокардии нитратами должна основываться как на обычных клинических методах и исследовании параметров гемодинамики, так и на применении современных интрументальных приемов, включающих: парную велоэргометрию, повторное суточное мониторирование ЭКГ на фоне индивидуальной стандартно избранной физической активности, а также на проведении в кардиологических стационара стресс-эхокардиографии и радиоизотопных методов оценки микроциркуляции миокарда.

Знание основных мезанизмов шаги нитратов, фармакокинетических параметров, риска развития побочных эффектов, возможности развития толерантности и синдрома отмены, позволяют правильно выбрать наиболее эффективную форму препарата у больных ИБС с различной тяжестью стенокардии.




Литература
1. Abrams J. Beneficial actions of nitrates in cardiovascular disease. Am J Cardiol 1996; 77: 31C–37C.

1. Abrams J. Beneficial actions of nitrates in cardiovascular disease. Am J Cardiol 1996; 77: 31C–37C.
2. Сидоренко Б. А. , Преображенский Д. В. , Нитраты. ЗАО “Информатик”, 1998; 113.

3. Фищенко А. Д. , Верткин А. Л. , Мартынов А. И. Использование нитратов в лечении ишемической болезни сердца. Кардиология 1996; 6: 88–95.

4. Silber S. Nitrates: why and how should they be used today? Cuttent status of rhe clinical usefulness of nitroglycerin isosorbide-5-mononitrare. Eur J Clin Pharmacol 1990; 38 (Suppl. 1): S35–S51.

5. De Bono D. P. Investigation and management of stable angina: revised guidelines, 1998. Heart 1999; 81: 546–55.

6. Марцевич С. Ю. , Молсидомин и органические нитраты: выбор терапии при стенокардии. Кардиология 1998; 10: 78–81.

7. Loscalzo J. Antiplatelet and antithrombotic effects of organic nitrates. Am J Cardiol 1992; 327: 18B–22B.

8. Лупанов В. П. Динамические прямого наблюдения за толерантностью к физической нагрузке больных ишемической болезнью сердца в процессе медикаментозного лечения. Кардиология. 1975; 9: 68–73.

9. Григорьянц Р. А. , Лупанов В. П. , Хадарцев А. А. Диагностика, лечение и прогноз больных ишемической болезнью сердца. Тула, НИИ новых медицинских методик, ТППО, 1996; 327.

10. Лечение стабильной стенокардии Рекомендации специальной комиссии Европейского общества кардиологов. Рус. мёд. журн. 1998; 1: 3–28.

11. Метелица В. И. Фармакотерапия стабильной стенокардии (обоснование для стандартного лечения). Введение; разделы I-V (лекция, ч. I). Кардиология. 1997; 10: 72–83.

12. Метелица В. И. Фармакотерапия стабильной стенокардии (обоснование для стандартного лечения). Разделы VI-XI. Заключение (лекция, ч. 2). Кардиология. 1997; 11: 70–4.

13. ACC/AHA/ACP-ASIM Guidelines for the Management of Patient with Chronic Stable Angina (Gibbons R. J. , Chair, et al) JACC 1999; 33: 2029–197.

14. Чазов Ё. И. Пути повышения эффективности лечения больных ишемической болезнью сердца. Тер. архив 1997; 9: 5–10.

15. Мазур Н. А. Эффективные и безопасные методы лечения больных хронической ишемической болезнью сердца. Рус. мёд. журн. 1998; 6 (14): 908–13.

16. Пушкин Ю. М. , Николаева Ё. П. , Чурина С. К. , Чурин В. Д. , Недошивин А. О. Клиническая оценка эффективности препарата ретардной формы изосорбид-5-мононитрата у больных хронической ишемической болезнью сердца. Кардиология 1999; 2: 45–8.

17. Метелица В. И. , Марцевич С. Ю. , Козырева М. П. , Оганов Р. Г. Толерантность к нитратам: новые данные о механизме развития и возможностях корекции. Кардиология 1998; 12: 56–63.

18. Сидоренко Б. А. , Преображенский Д. В. , Заикин С. Ю. Толерантость к нитратам: мезанизмы развития, клиническое значение и возможные способы преодоления. Кардиология. 1998; 9: 84–91.

19. Abrams J. , Elkayam U. , Thadani U. , Fung H-L. Tolerance: an historical overview. Am J Cardiol 1998;81 (1A): 3A–14A.

20. Munzel T. Толерантность к нитратам. Schwarz Pharma, 32 c.

21. Parker J. O. Nitrate tolerance-problems both new and old. Can J Cardiol 1996; 12 (Suppl C): 5–8.

22. Cheitlin M. D. , Hutter A. M. Jr. , Brindis R. G. et al. ACC/AHA 23. Tradani U. Secondary preventive potential of nitrates in ischaemic heart desease. Eur Heart J 1996; 17: 30–6.

24. Nakamura Y. , Moss A. J. , Brown M. W. et al. Long-term nitrate use may be deleterious in ischemic heart disease: A study using the databases from two large-scale postinfarction studies. Am Heart J 1999; 138: 577–85.

25. Teo K. R. , Catellier D. J. Long-term nitrate use in chronic coronary artery desease: need for a randomized controlled trial. Am Heart J 1999; 138: 400–2.

Ингибиторы АПФ, потенцирующие действие нитратов:



Периндоприл –

Престариум (торговое название)

(Servier)



Эналаприл –

Эднит (торговое название)

(Gedeon Richter)

Энап (торговое название)

(KRKA)

Связанные статьи

• Фирма Крка Внесла Значительный Вклад В Работу Отечественного Национального Конгресса Кардиологов
  [2010-05-28] :: 10 Причин Обратиться К Врачу-Кардиологу
  Москва, 15.10.2008, второй год подряд фармацевтическая фирма КРКА выступила Генеральным спонсором Отечественного Национального Конгресса Кардиологов, проходившего в Москве c 7 по 9 октября в Новом здании Президиума Отечественной академии наук. ...
• Психологическая Помощь И Подробная Информация О Клиниках Германии
  [2010-03-14] :: 10 Причин Обратиться К Врачу-Кардиологу
  Университетская клиника Мюнхен Клиника Мюнхен– настоящий пример развития мировой науки. Известная по всему миру клиника традиционно занимает лидирующее положение по числу пролеченных пациентов из России и стран СНГ. В Клиниках университетского ...
• Пульс - индикатор болезней
  [2010-02-25] :: 10 Причин Обратиться К Врачу-Кардиологу
  Если пульс замирает, посетите кардиолога, не нащупывается - гематолога, а если стучит меньше 45 ударов - эндокринолога. Положив себе пальцы на лучевую артерию и проанализировав пульс, можно узнать, в порядке ли здоровье. "Всё что для этого нужно - ...